Dr. Sergio Sobrino Cossío
Instituto Nacional de Cancerología
Hospital Ángeles del Pedregal
Dra. Angélica Hernández-Guerrero
Instituto Nacional de Cancerología
Hospital Ángeles del Pedregal
Es dentro del apartado “Objetivos” en donde se descubre la intención de los investigadores, lo que se están preguntando y la o las hipótesis que plantean. Así un artículo puede tener como fin: la causalidad o fuerza de asociación de las variables, evaluar factores de riesgo o de pronóstico, la prevalencia de una enfermedad, una prueba diagnóstica, la eficacia o efectividad de un tratamiento, el costo-beneficio, la calidad de la atención médica, etc. Es importante identificar esto porque de ello depende hacer una evaluación crítica metodológica del artículo que estamos revisando.
En la investigación clínica en los objetivos se esconde la pregunta de investigación debiéndole corresponder una hipótesis y un objetivo, respectivamente. Para cada tipo de pregunta deberá hacerse un diseño de estudio adecuado. Los diseños pueden ser divididos en 1) observacionales o experimentales, si existe o no una intervención del investigador, 2) en longitudinales o transversales por el número de mediciones que se realizan en el tiempo, y 3) retrospectivo o prospectivo, la investigación hacia atrás o hacia delante en el tiempo.
En este capítulo abordaremos lo que se conoce como una prueba diagnóstica y sus objetivos.
En la medicina clínica todo inicia con el diagnóstico de la enfermedad. La certeza de un diagnóstico es difícil de alcanzar en la práctica cotidiana debido a que el ser humano tiene múltiples variables que interaccionan y que pueden estar afectadas por las variables de confusión. Esto es, según Francois Jacob (La lógica de lo Viviente) “excluir la intervención de cualquier fuerza hostil, de cualquier genio maligno, tan astuto y engañoso como poderoso que ha utilizado todos sus medios para engañarme”. Querer descifrar la naturaleza para descubrir en ella un orden exige la certeza de que el sistema de coordenadas no cambiará con el curso de la operación. Hay que estar seguros de que existe una regularidad en los fenómenos de la naturaleza.
En 1784, en su Médecine Pratique Th. Sydenham decía “Es preciso que el que describe una enfermedad tenga el cuidado de distinguir los síntomas que lo acompañan necesariamente y que le son propios de los que no son sino accidentales y fortuitos, tales como los que dependen del temperamento y la edad del enfermo”. La medicina clínica es principalmente cualitativa y por lo tanto subjetiva; los síntomas y signos pueden variar debido a la interpretación de estos por el enfermo o por el médico, así mismo, será dependiente de la forma en la cual la enfermedad se presente, esto es si está en etapa subclínica, si ha sido tratada por lo cual el curso clínico cambia, si el signo o síntoma es parte de un síndrome. Es por ello que en los últimos años se ha tratado de hacer más confiable la medición de los datos clínicos a través de escalas semi-cuantitativas o mediante clasificaciones que establezcan categorías, las que deberán cumplir con el requisito de ser mutuamente excluyentes y exhaustivas. Esto significa que al tener una característica por ejemplo tipo sanguíneo O, es excluyente para ser A, B o AB.
La probabilidad es la herramienta más poderosa para disminuir el grado de incertidumbre. Así, el clínico, basado en su experiencia y en la probabilidad de un diagnóstico, toma decisiones.
Michel Foucault en su libro “El Nacimiento de la Clínica” en 1966 plantea que: “el cuerpo humano define, por derecho de naturaleza, el espacio de origen y la repartición de la enfermedad: espacio cuyas líneas, volúmenes, superficies y caminos están fijados, según una geometría ahora familiar: por el atlas anatómico” y en L’anarchie medicinale, Gilibert 1 772 decía “No tratéis jamás una enfermedad sin haberos asegurado del espacio”
F. Jacobs considera que en la historia natural es necesario observar a los seres y describirlos, el médico debería tener en esencia un gran poder de descripción, consignar lo que la mirada distingue en un ser, reducirlo a su aspecto visible y traducir en palabras su forma, color y movimiento. La descripción debe prescindir en los detalles, en cambio, no debe silenciar ninguna de las notas singulares, ninguno de los elementos esenciales, debe ser precisa y concisa, pues “es insensato”, dice Linneo, “abundar en demasía allí donde con poco basta”. Es difícil comparar las formas en su conjunto, pero cuando se extrae la red de semejanzas y diferencias, no de los organismos en su conjunto, sino del análisis de sus partes, entonces la complejidad se vuelve simplicidad. Sin embargo, reducir la descripción como considera Linneo a la descripción de las partes según el número, la figura, la proporción y la situación permite agrupar elementos para poder ordenar y clasificar, pero como dice Bufón “en la naturaleza no existen más que individuos, y los géneros, los órdenes y las clases sólo existen en nuestra imaginación”.
Diagnosticar significa definir o conocer la enfermedad, esto representa un proceso crucial cuyo objetivo es la alteración blanco o enfermedad: definir pacientes, clasificarlos, identificar factores pronósticos e inducir tratamientos. Pero es importante crear un mapa mental en donde se integre el espectro de una enfermedad específica, por ejemplo: en la infección por Helicobacter pylori, debemos definir y clasificar la probabilidad de estar frente a una patología benigna, premaligna o maligna. Podemos entonces deducir que los límites entre ellas es una línea apenas perceptible y para lo cual necesitamos de la mejor prueba diagnóstica para hacer una diferencia. Esto es, la mejor prueba diagnóstica es aquella que hace la distinción cuando la enfermedad se presenta en el límite de lo sano y lo enfermo.
Debido a los anterior es importante conocer el inicio de la enfermedad: está presente desde el nacimiento?, ¿está latente o en etapa subclínica?, ¿cómo se manifiesta?, ya que la línea de inicio de la enfermedad, aparición de los síntomas, momento del diagnóstico o de sus complicaciones no siempre coinciden.
Según Sackett, en nuestra formación médica, aprendemos de patrones pre-concebidos, por ejemplo: imágenes clásicas (patognomónicas ????) de una enfermedad, y en conocido como patrón de aprendizaje o Reconocimiento de patrón (Gestalt)
- El diagnóstico es automático después de ver una imagen
- ¿Por qué? no tiene una explicación
- Se tratra de una compresión inmediata
- Aprendizaje Visual
- Es un acto reflejo, no reflexivo
Este es el tipo de aprendizaje que adquirimos en nuestra formación como médicos endoscopistas. Las dificultades emergen cuando la imagen deja de ser clásica y no tenemos en mente la variabilidad de la enfermedad. Así, cuando evaluamos de acuerdo a clasificaciones terminamos discutiendo en los grados de la misma sin observar que los límites de las escalas cualitativas son difíciles de precisar, así es casi imposible determinar con certeza endoscópica cuando un cáncer gástrico avanzado Borrmann II deja de serlo y es ahora un tipo III o viceversa, o que hace la diferencia entre Dagradi II y III de la clasificación de várices esofágicas cuando éstas no cumplen con todos los criterios. Además habrá que considerar la variabilidad entre e intra observadores.
Un segundo método de diagnóstico es muy empleado por el endoscopista, el radiólogo y el patólogo clínicos, los cuales nos interrogan acerca del cuadro clínico del paciente, y esto les permite buscar las posibles causas de enfermedad.
Otras dos estrategias para el diagnóstico clínico son: el flujograma diagnóstico en donde determinados datos clínicos nos llevan a pensar en determinados diagnósticos y la historia clínica.
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